FORMULIR PENDAFTARAN
A. DATA KLINIK
Nama Klinik
*
No. Ijin Klinik / Praktek
*
Penanggung Jawab
*
E-Mail
*
No. Telepon
*
Alamat
*
Paket Member
*
-Silahkan Pilih-
Basic - Biaya Rp. 125.000 - Aktif 1 bulan
Standar - Biaya Rp. 1.200.000 - Aktif 12 bulan
Premium - Biaya Rp. 350.000 - Aktif 3 bulan
B. DATA ADMIN KLINIK
Username
*
Nama Lengkap
*
E-Mail
*
No. Telepon
*
Alamat
*
Password Baru
*
Ketik Ulang Password
*
BATAL
DAFTAR
Copyright © 2021 SIM Praktik Klinik - RMcloud.
All rights reserved.
